Боль головная

Боль головная  - один из наиболее частых симптомов в клинической практике. Термин головная боль включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту его чаще используют для обозначения неприятных ощущений в области черепа.

Этиология, патогенез, классификация

• Структуры, непосредственно обеспечивающие болевую рецепцию (ноцицепцию), - базальные отделы твердой мозговой оболочки, стенки венозных пазух, сосуды артериального круга большого мозга и экстракраниальные артерии, ткани, покрывающие кости черепа, V, IX, X черепные нервы, верхние шейные корешки, глаза, уши, зубы, глотка, слизистая оболочка носовой полости, вегетативные ганглии.
• Индивидуальная реакция на болевое раздражение зависит от активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем.
• Различают 4 основных типа головной боли.

1.     Сосудистая – обычно пульсирующая, возникает во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови.

2.     Мышечного напряжения – возникает при длительном напряжении или сдавливании мягких тканей головы.

3.     Ликвородинамическая – делится на 2 вида, каждый из которых связан с натяжением оболочек сосудов.

     3.1. При внутричерепной гипертензии – распирающая, усиливается при кашле, натуживании, зависит от положения тела.

     3.2. При внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная подушка мозга, боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы.

4.     Невралгия – острая, режущая. Для неё характерны пароксизмальность, существование триггерных зон, иррадиация боли в соседние или отдаленные участки.

Выделяют 2 дополнительных типа.

1.     Смешанная – при сочетании патогенетических механизмов.

2.     Психалгия (центральная, ипохондрическая), когда не удается  объектизировать  перечисленные выше факторы.

Клиническая картина

Объемные процессы вызывают головную боль, постепенно прогрессирующую.

• Боль при интракраниальном объемном процессе – характерный, но не специфический симптом.
• Боль может быть как пульсирующей, так и не пульсирующей, глубинной, тупой, раскалывающей. Провоцируется физической нагрузкой, изменением положения головы.
• Типично пробуждение ночью из-за боли.
• Внезапно сильная рвота (мозговая рвота) характерна для последних стадий заболевания.
• При одностороннем характере боли у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и объемный процесс.
• При неврологическом обследовании у больного, как правило, выявляют очаговую мозговую симптоматику.

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает апоплексиформное начало головной боли (удар в голову) у ранее здорового человека, иногда неожиданно начавшаяся боль значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента.

• Острота развития боли на фоне физической нагрузки, подъема АД определяет вероятность того, что головная боль возникла вследствие субарахноидального кровоизлияния.
• Возможно отсутствие неврологической симптоматики, кроме симптомов раздражения мозговых оболочек, общей гиперестезии или болей в шее, пояснице.
• В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, КТ, МРТ.

Височный (гигантоклеточный) артериит

• Гигантоклеточный артериит следует подозревать у пациентов старше 50 лет, жалующихся на головную боль с односторонней локализацией в височной области.
• Болезненность при пальпации височной артерии, её уплотнение.
• Сопутствующая симптоматика: зрительные нарушения, лихорадка, артралгия и миалгии, ревматическая полимиалгия (примерно к 50% больных, страдающих гигантоклеточным артериитом).
• СОЭ, как правило, превышает 40 мм/ч.
• Биопсия височной артерии подтверждает диагноз.
• Лечение глюкокортикоидами быстро приводит к улучшению.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия – клинический синдром с симптомами повышения ВЧД без признаков органического поражения ЧНС или гидроцефалии.

• В основе гипертензии, по-видимому, лежит гиперсекреция ликвора на фоне нарушения его резорбции.
• Постоянная и нарастающая, разлитая головная боль с максимальной выраженностью в лобной области.
• Отек диска зрительного нерва.
• Усиление головной боли ночью или в утренние часы, а также при чихании, кашле.
• Головной боли могут сопутствовать тошнота, головокружение, нарушения зрения.
• КТ и МРТ – возможно уменьшение размеров желудочков. Повышение давления СМЖ (более 200 мм вод.ст.) подтверждает диагноз.
• Может сочетаться с ожирением, беременностью, СКВ, приемом пероральных контрацептивов.
• Возможно улучшение состояния больного после повторных люмбальных пункций.
• Показаны дегидратационная терапия (фуросемид и др.), глюкокортикоиды.
• В резистентных случаях проводят люмбоперитонеальное шунтирование СМЖ или фенестрацию оболочки зрительного нерва.

Синдром позвоночной артерии (заднешейный симпатический синдром, шейная мигрень).

• Возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило, у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника.
• Гемикраниальные боли начинаются в шейнозатылочной области, характер болей: тупые и распирающие, колющие и стреляющие, возможно иррадиация боли в глазницу.
• Характерен жест снимания шлема, которым больные описывают распространение боли.
• Часто возникают системное и несистемное головокружение, шум, звон в ушах, парестезии в области шейных сегментов.
• Боль приступообразно усиливается в период от 20 с до нескольких часов.
• Эффективны сосудорасширяющие средства (препараты никотиновой кислоты, эуфиллин), новокаиновая блокада точки позвоночной артерии, лечение шейной вертебральной патологии.